Presupuesto de Cirugía Estética

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Hora preferente de
contacto :

Profesión* :

Tiene usted el pasaporte en vigor* ?

Sí No

Sexo :

Femenino Masculino

Edad :

Talla :

Peso :

Desde cuándo está pensando en recurrir a la cirugía estética ?

A qué tipo de cirugía desea recurrir ?

Cuáles son las posibles fechas para la intervención ?

Para las solicitudes de aumento de senos :

El tamaño de su copa de sujetador :

Tamaño deseado :

Ha consultado alguna vez a un cirujano plástico ?

Sí No

En caso afirmativo, Por qué y cuándo ?

Es usted fumador/a ?

Sí No

En caso afirmativo desde cuándo y cuántos cigarrillos fuma al día ?

Tiene alguna alergia ?

Sí No

En caso afirmativo, a qué medicamento (s) o producto (s) ?

Tiene usted alguna enfermedad cardiovascular ?

Sí No

En caso afirmativo, cuál ?

Ha tenido flebitis - embolia pulmonar ?

Sí No

En caso afirmativo indicar el tratamiento ?

Tiene diabetes ?

Sí No

Hepatitis

Sí No

Asma

Sí No

Nefropatía

Sí No

Neuropatía

Sí No

En caso afirmativo, cuáles ?

Hipertensión

Sí No

Enfermedad de la piel

Sí No

En caso afirmativo cuáles ?

Indicar el tratamiento ?

Alguna vez ha tenido depresión ?

Sí No

Tiene otra enfermedad conocida ?

Sí No

En caso afirmativo, cuál ?

Tiene antecedentes familiares de cáncer de mama (para pacientes que requieren cirugía de los senos) ?

Sí No

Está usted bajo medicación ?
(Aspirina, anticoagulantes...)

Cuáles

Métodos anticonceptivos

Cómo cicatriza ?

Normalmente Queloide

Cuál?

Tiene algún comentario o sugerencia?

Fotos :
- Las fotos deben estar en formato JPEG
- El tamaño del archivo no debe superar los 5 MB
- El tiempo de descarga depende del tamaño de su imagen y su conexión a Internet
- Adjunte sus fotos haciendo clic en "Examinar"

Nacionalidad* :
para que podamos verificar si necesita un visado para Túnez

Aeropuerto de salida :

Hoteles

Tipo de alojamiento requerido :

Si es otro, Cuál :

Acompañante :

Sí No

En caso afirmativo, especifique si es niño (edad), adulto :

Presupuesto de Cirugía Estética

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La cirugía requerida

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