Estado civil |
| Civilidad : |
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| Nombre * : |
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| Apellidos * : |
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| E-mail* : |
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| Empresa : |
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| Dirección* : |
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| Código postal* : |
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| Ciudad* : |
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| País* : |
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| Teléfono* : |
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| Hora preferente de contacto : |
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| Profesión* : |
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| Tiene usted el pasaporte en vigor * ? |
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Sección médica |
| Sexo : |
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| Edad : |
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| Talla : |
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| Peso : |
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La cirugía requerida |
| Desde cuándo está pensando en recurrir a la cirugía estética ? |
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| A qué tipo de cirugía desea recurrir ? |
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| Cuáles son las posibles fechas para la intervención ? |
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Historial clínico |
| Ha consultado alguna vez a un cirujano plástico ? |
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| En caso afirmativo, Por qué y cuándo ? |
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| Es usted fumador/a ? |
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| En caso afirmativo desde cuándo y cuántos cigarrillos fuma al día ? |
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| Tiene alguna alergia ? |
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| En caso afirmativo, a qué medicamento (s) o producto (s) ? |
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| Tiene usted alguna enfermedad cardiovascular ? |
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| En caso afirmativo, cuál ? |
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| Ha tenido flebitis - embolia pulmonar ? |
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| En caso afirmativo indicar el tratamiento ? |
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| Tiene diabetes ? |
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| Hepatitis |
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| Asma |
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| Nefropatía |
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| Neuropatía |
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| En caso afirmativo, cuáles ? |
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| Hypertension |
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| Enfermedad de la piel |
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En caso afirmativo cuáles ?
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| Indicar el tratamiento ? |
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| Alguna vez ha tenido depresión ? |
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| Tiene otra enfermedad conocida ? |
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| En caso afirmativo, cuál ? |
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| Tiene antecedentes familiares de cáncer de mama (para pacientes que requieren cirugía de los senos) ? |
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Está usted bajo medicación ?
(Aspirina, anticoagulantes...) |
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| Cuáles |
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| Métodos anticonceptivos |
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| Cómo cicatriza ? |
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| Tiene otra : |
HTA |
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Diabetes |
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Hiperlipemia |
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Apnea del sueño |
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Esterilidad |
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Dolor en las articulaciones (rodillas, espalda) |
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El reflujo o hernia de hiato, en caso afirmativo especifique las exploraciones y los resultados (Fibroscopia esogastroduodenal…) |
| Está tomando algún medicamento ? |
En caso afirmativo, especificar :
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| Ha consultado a un psiquiatra ? |
En caso afirmativo, especificar :
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| Ha tenido cirugía ? |
En caso afirmativo, especificar :
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| Fecha de inicio de la obesidad |
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| Factor desencadenante |
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Encuesta alimentaria |
| Durante la comida me vuelvo a servir |
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| Pico entre comidas |
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| Acompaño la comida con bebidas gaseosas o que contienen azúcar |
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| Me levanto por la noche para comer |
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| Como en determinadas horas |
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| Cuando tengo hambre |
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| Como frecuentemente |
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| Prefiero la comida |
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| En una escala de 1 a 10 |
Me gusta comer dulces :
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| me gusta comer salado :
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Historial quirúrgico |
| Cuál ? |
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Tratamientos |
| Tiene algún comentario o sugerencia ? |
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Fotos :
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Su estancia |
Nacionalidad* :
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| Aeropuerto de salida : |
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| Hoteles |
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| Tipo de alojamiento requerido : |
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| Si es otro, Cuál ? : |
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| Acompañante : |
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| En caso afirmativo, especifique si es niño (edad), adulto : |
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